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Gesundheitswesen Medizintechnik

Nachbesetzung für durch Zulassungsverzicht im MVZ entstandene Arztstellen nur bei mindestens dreijähriger Dauer der Angestelltentätigkeit

SG, Urteil vom 4. Mai 2016 – B 6 KA 21/15 R

Der Verzicht auf die Vollzulassung zugunsten einer Anstellung in einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) hatte sich in den letzten Jahren als Weg für Vertragsärzte etabliert, ihre Nachfolge zu regeln und damit den wirtschaftlichen Wert des Vertragsarztsitzes zu realisieren. Das BSG hat dieser Gestaltung Grenzen gesetzt, die die Übernahme neuer Vertragsarztsitze durch MVZ-Trägergesellschaften nunmehr erheblich erschweren. Das Urteil hat zudem erhebliche Bedeutung für jeden Fall der Nachbesetzung, auch im regulären vertragsärztlichen Bereich.

Der Fall

Klägerin war ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ), bei der ein HNO-Arzt mit 23,5 Wochenstunden beschäftigt war. Dieser hatte zuvor unter Rückgriff auf § 103 Abs. 4a Satz 1 SGB V auf seine Vollzulassung zugunsten einer Anstellung im MVZ verzichtet, um dort im Umfang einer ¾-Stelle (30 Wochenstunden) tätig zu werden. Als dieser einige Monate später seine Tätigkeit als Angestellter des MVZ beendete, sollte die nun offene Stelle mit zwei weiteren Ärzten nachbesetzt werden. Der zuständige Zulassungsausschuss genehmigte die Nachbesetzung zunächst im Umfang einer ¼-Stelle (10 Wochenstunden) und stellte sodann nur noch eine Genehmigung einer weiteren Stelle im Umfang von 20 Wochenstunden in Aussicht. Begründet wurde dies damit, dass die ursprüngliche Stelle in dem nunmehr gesperrten Planungsbereich nur in dem bisherigen Umfang nachzubesetzen sei, also insgesamt mit max. 30 Wochenstunden.

Die Klage des MVZ vor dem SG München (Urt. v. 19.9.2013 – S 43 KA 1437/11) hatte zunächst im Hinblick auf eine weitere ¾-Stelle Erfolg, denn das SG sah bei Nachbesetzung nach § 103 Abs. 4a Satz 3 SGB V die vorübergehende Vakanz einer ¼-Arztstelle als sanktionslos an, das Recht auf Nachbesetzung einer solchen Stelle sei zeitlich nicht begrenzt. Die Berufungsinstanz, das bayrische LSG (Urt. v. 14.1.2015 – L 12 KA 31/14), hob das Urteil jedoch auf. Durch die Anstellung nach Verzicht sei eine Stelle nur im Umfang einer ¾-Stelle auf das MVZ übertragen worden, nur diese könne auch nachbesetzt werden.

Die Entscheidung

Das BSG schloss sich der Auffassung des LSG an und wies die Revision der Klägerin zurück. Es entschied, dass der tatsächliche Tätigkeitsumfang bei der Nachbesetzung eines angestellten Arztes maßgeblich sei und somit nur noch eine ¾-Stelle genehmigt werden könne. Es komme darauf an, in welchem Ausmaß der Vertragsarzt tatsächlich als angestellter Arzt im MVZ tätig wurde. Ob der bisherige Arzt auf eine volle Zulassung als Vertragsarzt verzichtet habe, spiele dabei keine Rolle. Maßgeblich sei der tatsächliche Umfang der dem MVZ erteilten Anstellungsgenehmigung.

Dies widerspreche auch nicht der bisherigen Rechtsprechung des BSG, wonach Vakanzen im Umfang von ¼-Arztstellen prinzipiell ohne zeitliche Beschränkung nachbesetzt werden können. Denn diese Frage erlange nur Relevanz, wenn eine bereits existierende Stelle durch eine vorübergehende Nichtbesetzung entfalle. Vorliegend handele es sich aber um die Frage, ob der Umfang einer Genehmigung bei der Nachbesetzung einer Stelle erhöht werden könne. Dies sei jedoch generell – auch im Rahmen einer ¼-Stelle – ausgeschlossen.

Das BSG traf darüber hinaus in der Entscheidung eine grundsätzliche Einordnung der Umwandlung von Zulassungen gemäß § 103 Abs.4a Satz 1 SGB V: Die Regelung sei dahingehend einschränkend auszulegen, dass der Verzicht zur Anstellung eine klare Absicht des auf die Zulassung als Vertragsarzt Verzichtenden fordere, die Anstellung im MVZ ernsthaft anzustreben und auszuüben. Eine solche Absicht manifestiere sich im Regelfall dann, wenn der Arzt in Anstellung mindestens über drei Jahre im MVZ tätig werde.

Begründet wurde dies mit der § 103 Abs. 3a Satz 5 i.V.m. Satz 3 und Abs. 4 Satz 5 Nr 6 SGB V idF des GKV-VSG zu Grunde liegenden Wertung einer Privilegierung von Bewerbern, welche bereits drei Jahre als Angestellter in einer Praxis des bisherigen Vertragsarztes gearbeitet haben oder die Praxis mit diesem gemeinschaftlich betrieben haben. Dies solle verhindern, dass die Regelungen zum Abbau von Überversorgung durch ein nur kurzzeitiges Anstellungs- oder Jobsharing-Verhältnis umgangen werden. Dieser Gedanke müsse auch auf die Anstellungsgenehmigung nach § 103 Abs. 4a S.1 SGB V übertragen werden.

Ende die Tätigkeit des Arztes gleichwohl vorher, hänge das Nachbesetzungsrecht von den Einzelumständen ab. Entscheidend sei dabei, ob jedenfalls ursprünglich ein Wille für eine dreijährige Tätigkeit im MVZ vorhanden war. Dies sei z.B. bei einer erst später auftretenden Erkrankung oder Gründen, die den Arzt zu einer Änderung seiner Berufs- oder Lebensplanung zwingen, der Fall.

Das BSG sah es für den spezifischen Fall der Nachfolge im Sinne eines altersbedingten schrittweisen Rückzugs aus dem Arbeitsleben jedoch als tunlich an, wenn der angestellte Arzt seine Stelle schrittweise pro Jahr um ¼-Stelle zugunsten einer Nachbesetzung reduziere.
Von diesen Grundsätzen unberührt bleiben aus Sicht des BSG jedoch bereits bestandskräftig erteilte Genehmigungen, welche somit auch Grundlage einer späteren Nachbesetzung sein könnten.

Unser Kommentar

Mit dieser Entscheidung setzt das BSG die zunehmend restriktive Rechtsprechung zur Nachbesetzung von Vertragsarztstellen außerhalb des formalen Nachbesetzungsverfahrens (§ 103 Abs. 4 SGB V) fort – wenngleich in diesem Umfang auch unerwartet, da die Entwicklung der „3-Jahres-Frist“ im konkreten Fall gar nicht entscheidungserheblich war. Umso überraschender trifft die Entscheidung gerade MVZ-Trägergesellschaften, und damit auch viele Krankenhausträger, sowie Vertragsärzte, die sich derzeit mit der Nachfolgeplanung befassen.

Das BSG begründet diesen Teil der Entscheidung mit einer klaren Absage an den (angeblich) seit Jahren geübten „Gestaltungsmissbrauch“. In der Sache dürfte hier eher ein rechtspolitischer Wunsch nach Reduzierung von MVZ-Strukturen zugunsten der schleichend abnehmenden Anzahl an Einzelpraxen tragend gewesen sein. Denn weder § 103 Abs. 4a S.1 SGB V noch die Gesetzbegründung hierzu geben eine restriktive Handhabung der Praxis, dass Ärzte ihre Nachfolge durch Eintritt in ein MVZ regeln können, vor – sie sprechen wohl eher für eine gesetzgeberisch gewünschte Förderung von MVZ-Strukturen.

In der Praxis wird das Urteil, dem sich die Zulassungsausschüsse sehr zeitnah angeschlossen haben, jedoch zu einem  Umdenken führen müssen: Bestehende MVZ-Trägergesellschaften dürften hierdurch für mögliche Erweiterungen auf das formale Nachbesetzungsverfahren verwiesen sein oder werden sich alternativ weitaus frühzeitiger um neue Vertragsarztsitze bemühen müssen, um für die vorgegebenen drei Jahre noch eine produktive Zusammenarbeit mit dem Altinhaber realisieren zu können. Eine Nachfolge wünschende Ärzte trifft das Urteil gleichwohl härter, wenn sie nicht das Risiko eines Nachbesetzungsverfahrens eingehen möchten, in dem ihre Kaufpreisvorstellungen frustriert werden. Vielmehr müssen auch sie nunmehr frühzeitig den Exit planen; die Aussicht, nach langer Selbstständigkeit die letzten drei Arbeitsjahre in einer Anstellung verbringen zu müssen, dürfte kaum zufriedenstellend wirken.

Ob sich trotz der deutlich restriktiven Sicht des BSG in Sonder­fällen, bspw. bei alters- oder krankheitsbedingten Konstellationen, abweichende Lösungsszenarien denken lassen, wird man sorgsam planen und abwägen müssen. Denn noch ist die formale Reaktion der Zulassungsausschüsse auf die Entscheidung weitgehend offen. Auch wenn die Anstellung genehmigt wird, bietet der Beschluss keinen Freibrief für die Nachbesetzung. Vielmehr besteht ein erhebliches Risiko, dass sich – wie im vor­liegenden Fall – erst nach Monaten oder einem Jahr nach dem Verzicht zur Anstellung, wenn die Nachbesetzung virulent wird, die Folgen des Urteils zeigen – in Form einer Ablehnung der Nachbesetzung.

Die Beratungspraxis dürfte durch dieses Urteil gefordert sein. Wenn der Weg über das formale Nachbesetzungsverfahren (§ 103 Abs. 4 SGB V) dadurch (wieder) zur Regel werden sollte, wird sich der Fokus auf die Vielzahl an Kriterien richten, die Ausnahmen oder einen Vorrang bei der Nachbesetzung einräumen. Für MVZ-Träger wird sich damit die Frage stellen, wie sie diese Regelungen (§ 103 Abs. 4 Satz 5 Nr. 6 und 7, Abs. 4c Satz 4, Abs. 6 SGB V) für sich nutzen können. Alternativ wird im Einzelfall zu prüfen sein, ob mit einer frühzeitigen Umwandlung der die Nachfolge anstrebenden Praxis in ein MVZ und die spätere Zusammenführung mit dem erwerbenden MVZ auf gesellschaftsrechtlicher Ebene geholfen werden kann.

Auf eine Hilfestellung des Gesetzgebers in Form der überwiegend geforderten „Nachkorrektur“ wird man wohl noch warten müssen.

Dr. Eva Maria K. Rütz, LL.M.
Partnerin
Luther Rechtsanwaltsgesellschaft mbH
Köln
Telefon +49 221 9937 27048
eva.ruetz(at)luther-lawfirm.com

 

Dr. Hendrik Bernd Sehy
Counsel
Luther Rechtsanwaltsgesellschaft mbH
Hannover
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